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关于调整新型农村合作医疗补偿政策的通知(2014年)

来源:县农村合作医疗办  时间:2015年12月04日   作者:

 

中共隆回县委办公室

隆回县人民政府办公室

关于调整新型农村合作医疗补偿政策的

通      知

 

各乡镇党委、人民政府,县直机关、省市驻隆各单位:

根据省、市调整新型农村合作医疗(以下简称新农合)补偿政策的指导意见精神,结合我县实际,经县委、县人民政府同意,决定对全县新农合补偿政策进行调整,现将调整内容通知如下:

一、住院统筹补偿标准

(一)住院补偿起付线、补偿比例

1.乡镇定点医疗机构住院补偿起付线每次150元,政策范围内住院医疗费补偿比例85%。(政策范围内住院医疗费=住院医疗费总金额-自负金额-起付线,下同)

2.县级定点医疗机构住院补偿起付线按各医院上年度次均住院费的10%确定,最低400元,其中,县人民医院每次500元,县中医医院每次400元,县妇保院每次400元,县皮防所每次400元,荣兴医院每次400元,魏源医院每次450元(不含精神科定额补偿病种),德铭医院每次400元,博雅医院每次400元。政策范围内住院医疗费补偿比例75%。县第二人民医院起付线每次300元,补偿比例77%(暂定一年)。县中医医院中药饮片补偿比例提高5%(不含天麻、甲珠、三七等贵重中药材)。

3.市级定点医疗机构住院补偿起付线、补偿比例按市统一规定执行。

市级定点医疗机构上年度次均住院费在4000以下(含4000元)的,每次住院补偿起付线统一为600元/次,上年度次均住院费在4000以上的,每次住院补偿起付线按次均住院费用的15%确定(见附件)。

市级定点医疗机构住院补偿比例按照住院医疗费用分段确定,实际补偿金额为各费用段补偿金额累计的总额。分段补偿比例为:政策范围内住院医疗费5000元(含5000元)以下段,按三级医院标准收费的定点医疗机构(市中心医院、市第一人民医院、市中医医院,下同)补偿比例为50%,其他市级定点医疗机构补偿比例为55%;5000元至10000元(含10000元)段,按三级医院标准收费的定点医疗机构补偿比例为55%,其他市级定点医疗机构补偿比例为60%;10000元至20000元(含20000元)段,按三级医院标准收费的定点医疗机构补偿比例为60%,其他市级定点医疗机构补偿比例为65%;20000元至40000元(含40000元)段,按三级医院标准收费的定点医疗机构补偿比例为65%,其他市级定点医疗机构补偿比例为70%;40000元以上部分,补偿比例统一为70%。实行单病种限额付费的病种,不设起付线,按限额标准55%的实际补偿比例补偿。

4.省级定点医疗机构住院补偿起付线、补偿比例按省统一规定执行。

省级定点医疗机构上年度次均住院费在15000元以下的,住院补偿起付线统一调整为每次1500元;上年度次均住院费在15000元以上的,其住院补偿起付线按次均住院费的10%确定(见附件),政策范围内住院医疗费补偿比例50%。

5.外地定点医疗机构住院补偿起付线每次1500元,政策范围内住院医疗费补偿比例50%。

(二)补偿封顶线

每人每年累计补偿金额最高15万元。

(三)大病救治政策

农村重大疾病救治病种范围、审批程序及有关规定按《隆回县新型农村合作医疗实施方案(2013)》(隆办发〔2013〕1号)执行,在省、市大病救治定点医疗机构住院的救治标准分别按省、市规定执行。急性心肌梗塞、急性脑梗死限手术治疗纳入大病救治范围。艾滋病纳入大病救治范围,补偿比例80%。

(四)农村五保对象住院补偿标准及规定

1.农村五保对象因疾病在县、乡镇定点医疗机构住院的基本医疗费全免,不设起付线,新农合补偿75%,民政部门补偿25%;在省、市级定点医疗机构住院的,政策范围内费用新农合补偿80%。

2.农村五保对象住院严格按照属地管理原则,实行乡镇卫生院首诊制,因病情需要转诊的,须由户籍所在地乡镇卫生院提出转诊意见,并报县合管办和县民政局审批;危重急症患者直接到县级定点医疗机构就诊的,由接诊定点医疗机构在2个工作日内报县合管办和县民政局审批;非危重急症不经乡镇卫生院首诊直接到县级定点医疗机构住院的,不享受免费医疗。

3.农村五保对象的住院医药费由定点医疗机构按月与县合管办、县民政局结算,定点医疗机构须提供住院五保对象花名册、补偿结算单、费用清单、住院病历等资料。

4.农村五保对象住院疗养、小病大养、有意拖延住院时间,属医院责任的,所发生的医疗费用由医院承担;医生开具出院通知后拒不出院的,所发生的医疗费用由五保对象自负,新农合不予补偿。五保对象住院发生的不规范费用全部由定点医疗机构承担。

(五)部分单病种补偿标准

1.器官移植术后的门诊抗排异治疗药物(凭医嘱定点购买)、尿毒症患者腹膜透析液(限湖南省中标基药品种),经县合管办核实、登记后,抗排异治疗药物费按60%的比例补偿,腹膜透析液费按70%的比例补偿。每次补偿限3个月用量。

2.符合计划生育政策的农村孕妇产前筛查,每例定额补偿100元。

3.泌尿系结石体外碎石治疗(含药品费)每例定额补偿260元(不包括设备投放方式、合伙、承包经营和游走性体外碎石)。

4.采用中医传统方法门诊治疗的单纯骨折(属补偿范围的),其门诊治疗费用参照同级定点医疗机构意外伤害住院补偿程序、标准补偿(住院前、后的门诊医药费和门诊治疗后又住院的除外,须提供诊断书、门诊病历、门诊发票、清单),最高补偿1500元。

(六)意外伤害住院补偿标准及规定

1.无责任方的意外伤害,经调查核实后,在县、乡镇定点医疗机构住院的政策范围内医疗费按65%补偿,在省、市、外地定点医疗机构住院的政策范围内医疗费按40%补偿。病理性骨折参照疾病住院补偿标准补偿。

2.有责任方的损伤、工伤、交通事故、自杀(服毒)、自残、酗酒、吸毒、打架斗殴、医疗事故、违规违章、违法犯罪行为等造成的损伤,不予补偿。

3.意外伤害特殊情况处理规定 

以下情况,纳入补偿范围:

(1)责任方承担了部分医疗费的工伤,在处理终结后,凭有效处理协议或法院判决书,对自负部分的政策范围内费用按30%补偿。

(2)交通事故的责任方确实无力支付全部医疗费用的,在交警部门处理终结或法院判决生效后,凭交警部门处理决定书或法院判决书,对自负部分的政策范围内费用按30%补偿。

(3)交通事故中肇事车辆逃逸的,在治疗终结30天后,凭交警部门证明,参照意外伤害补偿标准给予补偿。新农合补偿后又找到肇事方承担了医疗费的,必须退回新农合补偿金额。

(4)自驾机动车、非机动车发生事故,且无责任方的,对保险赔偿后的自负部分金额参照意外伤害补偿标准给予补偿。无证驾驶、酒后驾车、驾驶无有效行驶证的机动车发生交通事故造成的损伤,不予补偿。

(5)伤者不能提供确凿证据证明无责任方的意外伤害,不分医院级别,对政策范围内住院医疗费按30%的比例补偿。

4.无责任方承担医疗费用的骨折内固定术后手术取内固定物,参照同级医院意外伤害住院补偿标准结算,补偿金额不超过2000元。

5.意外伤害患者凭电脑打印的住院收费收据和费用总清单原件、诊断书及出院小结原件、住院病历复印件等资料申请补偿(保险公司已赔偿的可凭有效复印件和赔付凭证申请补偿)。必要时还须提供能够证明其意外伤害原因、无责任方或医疗费用分担的相关材料。

6.需要对意外伤害原因进行调查核实或公示的,不实行“即付即补”,管理经办机构在受理申请后的15个工作日内完成调查或公示并作出是否补偿的结论。

7.凡隐瞒意外伤害真实原因或责任方费用承担情况,利用虚假证明材料、虚假协议或其他不正当手段骗取新农合基金的,一经查出,一律不予补偿,并取消当事人及该户当年享受新农合待遇的权利;已发生补偿的,追回补偿资金;情节严重的,依规追究当事人及提供虚假证明材料的单位或相关责任人的责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(七)住院补偿范围

新农合住院补偿病种、诊疗项目、医用材料范围,参照《湖南省新型农村合作医疗省级定点医疗机构住院补偿项目范围(试行)》执行(本通知有规定的除外)。

1.药物补偿范围

乡镇定点医疗机构限《国家基本药物目录(2012年版)》(简称国基药)、《国家基本药物目录湖南省增补品种目录(2011年版基层部分)》(简称省基药)内药物纳入补偿范围。

县级定点医疗机构的国基药、省基药、《湖南省新型农村合作医疗基本药物目录(2010年版)》内药物(简称目录药)纳入补偿范围;国基药、省基药、目录药以外的省统一招标采购药物,根据临床需要,结合医院费用控制和基金运行情况,经医院申请、报县药品采购中心、县合管办审定后,新增品种单价在20元以内的按70%纳入补偿范围,单价超过20元的按60%纳入补偿。县级定点医疗机构必须将省统一招标采购药品费控制在药品总金额的30%以内。

白蛋白(限二级以上医疗机构患者因肝病、肾病、肿瘤、烧伤后引起的低蛋白血症,限量),按70%纳入补偿。符合指征的复方氨基酸等营养药品费(限量)按70%纳入补偿。符合指征的输血费(包括血小板、红细胞、血浆,限量)按70%纳入补偿(血站已补偿的除外)。

中药超微颗粒不纳入各级定点医疗机构补偿范围。

2.检验、检查费补偿范围

乡镇定点医疗机构基本医疗所需的常规检验、检查费全额纳入补偿;非常规检验、检查费及心电监护费、彩超费按70%纳入补偿; CT、核磁共振、动态心电图等大型特殊检查费和筛查性检验、检查费及与本次疾病无关的检验、检查费不予补偿。

县级定点医疗机构的常规检验、检查费及静脉肾盂造影、胃肠镜、膀胱镜等检查费全额纳入补偿;非常规检验、检查费,心电监护费, CT、核磁共振、彩超、动态心电图等特殊检查费按70%纳入补偿;高压氧治疗费(限一氧化碳中毒、中风、严重脑损伤,最多两个疗程)按70%纳入补偿。筛查性检验、检查费及与本次疾病无关的检验、检查费不予补偿(艾滋病筛查除外)。

3.特殊材料费补偿范围

按规定标准收费的特殊医用材料费按50%纳入补偿。骨科植入特殊材料费10000元以下(含10000元)的部分按50%纳入补偿,10000元-20000元的部分,按30%纳入补偿,超过20000元的部分不予补偿。

4.对超适应症使用高价耗材及植入性材料,单品种使用量过大(超过药费总金额15%)或处方使用面超过50%的药品,超适应症使用面超过50%的非常规检验、检查项目,定点医疗机构应自行控制,控制不到位的,可暂停纳入补偿范围。

5.中医特色诊疗项目,经申报备案后可纳入补偿范围。县中医医院根据国家二级甲等中医医院评审要求开展的中医特色诊疗项目经核准后纳入补偿范围。综合医院中医科、乡镇卫生院有执业资质的中医师开展的中医特色诊疗项目按50%纳入补偿范围。有适应症的患者限2种中医特色诊疗项目纳入补偿。设备理疗(磁疗)、微波治疗、蓝光治疗、红外线照射、推拿按摩不纳入补偿范围。

6.不育症、不孕症(含试管婴儿)、输卵管吻合、输精管吻合,不予补偿。

7.省、市级定点医疗机构住院的检验、检查、耗材、特殊治疗项目补偿范围、标准按省、市统一规定执行。外地定点医疗机构住院补偿范围参照省级定点医疗机构住院补偿范围执行。

二、门诊统筹补偿标准

(一)门诊统筹基金分配

按参合人数人均76元的标准安排门诊统筹基金,其中,普通门诊基金20元,乡、村门诊一般诊疗费12元,重大疾病筛查基金2元,特殊门诊及其他门诊基金42元。

(二)普通门诊补偿

1.普通门诊基金按每人每年20元的标准分配到农民个人账户,以户为单位限额使用,结余可结转下年度使用。

2.普通门诊基金用于在乡镇定点医疗机构、定点村卫生室就诊的门诊基本医疗费补偿,不设起付线,在限额标准内按60%补偿。

(二)门诊一般诊疗费补偿

1.门诊一般诊疗费以乡镇为单位限额使用,其中,乡镇卫生院人均8元,定点村卫生室人均4元。

2.门诊一般诊疗费补偿对象是已实施基本药物制度并落实门诊一般诊疗费收费标准的定点乡镇卫生院和定点村卫生室,没有落实基本药物制度和门诊一般诊疗费收费标准的,不予补偿。

(三)特殊门诊补偿

1.特殊门诊基金以县为单位统筹使用,农村重大疾病救治病种全部纳入特殊门诊补偿病种范围,补偿标准、程序按《隆回县新型农村合作医疗实施方案(2013)》(隆办发〔2013〕1号)执行。

2.已确诊的传染性肺结核,在县疾控中心全程规范化治疗的,其门诊辅助检查费、辅助治疗药品费按80%的比例补偿,每人每年最多补偿1500元,纳入特殊门诊补偿范围。

三、有关规定

(一)从2014年1月1日起,参合农民凭新农合卡、身份证(老人、儿童无身份证的凭户口簿)就诊和办理住院、转院审批及补偿结算手续;新农合补助资金一律转账支付至新农合卡。患者凭新农合卡在各银行网点支取补偿资金,或凭新农合卡和新农合住院补偿结算单在乡镇邮政助农取款点免费支取补偿资金。

(二)新生儿可以在出生前的上年度提前缴费参合。母亲在本县参合,其符合计划生育政策的新生儿可在出生30天内凭生育证、出生证、户口簿按当年人平筹资总额缴费后,自缴费之日起随母享受新农合待遇(婚出人员只能在婚入地参合),随母享受新农合待遇的新生儿,在县内定点医疗机构住院的政策范围内费用按50%补偿,在县外定点医疗机构住院的政策范围内费用按40%补偿。

四、本通知自2014年7月15日起执行;7月15日前已按原政策补偿到位的,不再追补;此前与本通知有抵触的,以本通知为准;本通知未做调整的,按《隆回县新型农村合作医疗实施方案(2013)》(隆办发〔2013〕1号)执行。

 

附件:各级定点医疗机构住院补偿起付线

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                   中共隆回县委办公室

                                                                                                                                     隆回县人民政府办公室

                                                                                                                                2014年7月10日


附件:

 

各级定点医疗机构住院补偿起付线

 

 

一、省级定点医疗机构

湘雅医院2300元        湘雅二医院2200元

湘雅三医院1700元      湖南省人民医院1900元

湖南省肿瘤医院1800元  

其他省级定点医疗机构1500元

二、市级定点医疗机构

市中心医院  1200元       市第一人民医院 1200元

市中医医院  1000元       邵阳正骨医院1000元

市第二人民医院800元     市精神病医院800元

市中西结合医院800元     邵阳医专附属医院800元

市妇幼保健院600元       宝庆精神病医院800元

邵阳爱尔眼科医院600元   宝庆耳鼻喉医院600元

老科协中山医院600元     邵阳真美妇产医院600元

红十字博爱医院600元     二纺机职工医院600元

三、县级定点医疗机构

县人民医院500元        县中医医院400元

县妇保院400元          县皮防所400元

县第二人民医院300元    荣兴医院400元

魏源医院450元          德铭医院400元

博雅医院400元

四、乡镇卫生院

乡镇中心卫生院、乡镇卫生院统一为150元

五、外地定点医疗机构起付线1500元

 

                                                                                                                                                 中共隆回县委办公室                    

                                                                                                                                                2014年7月10日印发

 

 


稿件单位:责任编辑:涂建勇)

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